*仅供医学专业人士阅读参考
连续心梗三次，究竟是什么原因？
撰文 | 辣酱
听过花粉过敏，听过海鲜过敏，你听过对“葱蒜”过敏的吗？
今天介绍的就是一个因吃了葱和蒜心梗三次的病例。事不宜迟，赶紧来看一下吧！
病例介绍
患者男性，48岁，主因“间断1年，再发5h”于2019年4月10日入院。
但这并非第一次，让我们先来回顾一下历史：
▎既往史1：1年前，患者于进餐中突发胸痛，呈压榨样，伴出汗、恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无红色、咖啡色物质，伴皮肤瘙痒，症状持续1h余无缓解，于外院就诊，考虑急性心梗。
行冠状动脉造影+（PCI），冠状动脉造影显示前降支闭塞同时合并其他冠状动脉血管狭窄，于左前降支置入1枚支架（具体造影情况及支架型号不详）。
▎术后遵医嘱：嘱服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗，病情好转出院。
▎既往史2：2018年3月13日患者于饭后再发胸痛，伴皮肤瘙痒出汗，呼叫120至我院就诊，120转运途中出现低血压，血压最低至80/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，予静脉点滴多巴胺升压治疗。
▎入院后行心电图检查考虑：急性前壁心梗。
▎行急诊冠状动脉造影示：左主干无狭窄；左前降支开口完全闭塞，左前降支支架内可见血栓影；左回旋支近段串珠样改变，狭窄80%~90%，钝缘支近段狭窄70%；右冠状动脉近段动脉硬化，后侧支弥漫病变，狭窄70%~90%。
术中于左前降支行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）术后胸痛症状缓解。
术后予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板、肝素抗凝、阿托伐他汀调脂稳定斑块等治疗，病情好转出院。
而在5h前，患者于餐后（餐中含有大葱）10min左右出现周身散在皮疹，伴瘙痒，后出现压迫样胸痛，伴胸闷、憋气，伴便意，如厕过程中出现意识模糊摔倒于地。
自诉未摔伤，无大小便失禁、无肢体抽搐，1min左右意识恢复，胸痛症状持续无缓解，呼叫120转运至我院。
既往高血压、2型糖尿病病史；10年前曾反复皮炎发作，未规律诊治、服药；否认药物过敏史。
▎查体：脉搏93次/min，血压170/108mmHg，周身散在红色皮疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起、无抬举性心尖搏动，心音低钝、律齐，心率93次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无明显水肿。
入院心电图示：窦性心律，V1~V4导联QS波或Q波，V1~V4、aVL、aVR导联ST段抬高0.2~0.7mV左右，II、III、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV（图1）。
图1 入院心电图
▎入院诊断：
（1）冠心病，急性前壁心肌梗死，陈旧性前壁心肌梗死，PCI后，Killip心功能I级；
（2）高血压病3级（极高危）；
（3）2型糖尿病；
（4）皮疹。
入院后予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板、阿托伐他汀调脂稳定斑块、肝素抗凝、地塞米松抗过敏等治疗，应用地塞米松0.5h左右患者皮疹逐渐减轻。
行急诊冠状动脉造影+血管内超声（IVUS）+PTCA。
▎造影示：左主干无狭窄；左前降支开口完全闭塞，可见血栓影；左回旋支近段串珠样改变，伴次全闭塞、狭窄80%~99%，远端血流TIMI 3级，钝缘支近段狭窄70%；右冠状动脉近段动脉硬化，后侧支弥漫病变，狭窄70%~90%（图2）。
图2 入院急诊冠状动脉造影
注：2A：左主干无狭窄，左前降支开口完全闭塞可见血栓影，左回旋支近段串珠样改变伴次全闭塞，狭窄80%~90%，远端血流TIMI 3级，钝缘支近段狭窄70%；2B：右冠状动脉近段动脉硬化，后侧支弥漫病变，狭窄70%~90%。
▎术前IVUS结果：原支架贴壁及扩张良好、中段内膜增生，可见纤维斑块，支架近段可见血栓。
术中对左前降支近中段支架内行PTCA治疗，复查造影示：左前降支支架中段残余狭窄40%，近段残余狭窄30%，前向血流TIMI 3级（图3）。
图3 经皮冠状动脉腔内成形术后复查造影
▎术后IVUS结果：血栓较前明显减小。术后患者胸痛症状逐渐缓解，继续予抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块治疗，同时给予地塞米松、依巴斯汀抗过敏治疗。
▎实验室检查：
白细胞计数19.46x109/L、血红蛋白171g/L、血小板计数256x109/L、嗜酸性粒细胞计数0.15x109/L、嗜酸性粒细胞百分比0.1%；
超敏C反应蛋白117mg/L；
肌酸激酶5848.6U/L；
肌酸激酶同工酶>303μg/L、肌钙蛋白I>76μg/L；
D-二聚体>10000μg/L；
经治疗复查D-二聚体936.46μg/L；
免疫球蛋白G 934x103g/L、免疫球蛋白M 56.7x103g/L、补体C3 93.4g/L、补体C4 23g/L，髓过氧化物酶（MPO）、抗中性粒细胞胞浆抗体PR3、抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体系列均为阴性。
▎超声心动图显示：左心室壁节段性运动异常（左心室壁运动幅度普遍减低，以室间隔心尖段、左心室前壁为主）、左心房增大（42mm）、左心功能减低[重度，左心室射血分数（LVEF）28%]，二尖瓣反流（轻-中度），心包积液（极少量）。
患者总过敏原（总IgE）563x103U/L，行过敏原检测示葱、蒜过敏，请皮肤科会诊建议积极规避可疑过敏原，继续予依巴斯汀、地塞米松抗过敏治疗。
经治疗患者病情好转出院。患者坚持服用抗过敏药物治疗并避免食用大葱、蒜，随访至今未再出现皮疹及胸痛。
看完了这个神奇的过敏病例，我们不得不提一下急性过敏反应。
接二连三心梗就是过敏在捣鬼
1991年，Kounis和Zavras将“过敏性心绞痛综合征”描述为同时发生胸痛和过敏反应，并伴有典型心绞痛的临床和实验室表现，这些心绞痛是由过敏性损伤过程中释放的炎症介质引起的。
这里要介绍一下肥大细胞，肥大细胞在过敏性心绞痛综合征的发生发展过程中起到了核心作用。当过敏原进入人体后，通过结合特异性IgE抗体，使肥大细胞激活、发生脱颗粒，释放炎症介质进入循环系统，这些炎性介质包括组胺、中性蛋白酶及白三烯等代谢产物。
组胺作为过敏反应中释放的主要胺，可引起冠状动脉痉挛，表现为心绞痛。而临床观察表明，过敏性心绞痛可进展为急性心梗，被称为“过敏性心梗”。
过敏性心绞痛的临床症状包括胸部不适、呼吸困难、头晕、恶心、瘙痒和荨麻疹，伴有低血压、发汗、苍白和心动过缓等症状。心电图也显示心肌缺血、心律失常和传导阻滞。
因此，在发生急性过敏反应的患者中，胸痛的发生可以通过组胺释放引起冠状动脉痉挛的机制来解释，这构成了过敏性心绞痛综合征。
如今，过敏性心绞痛和过敏性心肌梗死被称为“Kounis综合征”，并作为冠状动脉痉挛的新病因被教科书引用。
目前，临床上根据患者发生过敏反应继发不稳定型心绞痛或急性心梗的发病机制、冠状动脉造影结果等，将Kounis综合征分为3种类型：
■Ⅰ型（冠状动脉正常型）：
I型变异包括冠状动脉正常、无冠心病易感因素的患者，急性过敏性损伤可导致心肌酶和肌钙蛋白正常的冠状动脉痉挛，或进展为心肌酶和肌钙蛋白升高的的冠状动脉痉挛。这种变异可能表现为内皮功能障碍或微血管性心绞痛。
■Ⅱ型（冠状动脉粥样硬化型）：
II型变异包括既往动脉粥样硬化性疾病患者，过敏反应引起有粥样硬化病变的冠状动脉血栓形成和（或）痉挛。
■Ⅲ型（冠状动脉支架内血栓型）：
专指冠状动脉支架置入后出现过敏反应及支架内血栓。
作者在最后总结，本例患者3次发病均与进食相关，在询问患者时发现，3次发病前所吃的食物中均包含葱或蒜，且进食后均伴皮肤瘙痒或皮疹，总过敏原（总IgE）明显升高。结合此前的过敏原检查，可以证实患者对葱、蒜过敏，因此考虑为进食葱或蒜后引起的过敏反应。
判断病因后，该进行分类了。不难判断，患者第1次发病冠状动脉造影提示左前降支闭塞同时合并其他冠状动脉血管狭窄，因此归类为Kounis综合征Ⅱ型。
而患者的第2、3次发病均为冠状动脉支架内血栓形成，因此考虑为Kounis综合征Ⅲ型。
在患者最后一次出院后，在对患者进行随访的半年时间内，患者没有再出现过敏反应及急性心梗。
过敏在我们日常的生活中不少见，但是过敏后连续3次心梗也显示出了患者对自己过敏原没有那么了解的问题。那么下次在遇到心梗的患者时，你是否会考虑一下过敏的可能性呢？你是不是遇到过这样的患者呢？来留言区唠唠嗑！
参考文献：
[1]Kounis N G. Kounis syndrome （allergic angina and allergic myocardial infarction）: a natural paradigm？[J]. International journal of cardiology， 2006， 110（1）: 7-14.
[2]张行， 郭倩玉， 徐建强等.过敏反应相关的反复急性心肌梗死一例.中国循环杂志.2020，35（12）:1245-1247. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.12.015
[3]Kounis NG， Zavras GM. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina[J]. Br J Clin Pract， 1991， 45（2）: 121-128.
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